※エントリーシートの記入はわかる範囲で結構です。

●事業名
会 社 名
代表者名 担当者所属
氏名
所 在 地 〒
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U R L E-mail

会社概要
設立年月日   ・   ・ 資本金    (千円) 従業員数   名
事業内容
他の政策支援(                           )
株式公開予定時期    ・   ・    主要取引銀行

◎大株主の状況 ◎直近3期分の決算状況
株主名 株式数
(%)
会社・役員
との関係
 

(  )
(  )
(  )
(  )

 
合 計 (100%)  
 
売上高
(千円)
当期利益
(千円)
平成 年/ 期    
平成 年/ 期    
平成 年/ 期    
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